quinta-feira, 19 de dezembro de 2013

População mundial ainda sofre com carência no tratamento da tuberculose

Informe ENSP, por Carlos Basilia

A Organização Mundial da Saúde lançou o Relatório Global da Tuberculose 2013 destacando que o tratamento contra a doença já salvou a vida de mais de 22 milhões de pessoas no mundo inteiro. Entretanto, o documento informa que 3 milhões ainda vivem sem nenhum acesso aos medicamentos. Ainda, segundo o relatório, o número de doentes caiu para 8,6 milhões no ano passado.


De acordo com a OMS, o mundo está no caminho para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio até 2015. O número de mortes baixou para 1,3 milhão, uma queda de 45% entre 1990 e 2012. O objetivo é reverter pela metade a taxa de mortalidade da doença até dezembro de 2015.



TB no Brasil



Conforme apresentado no relatório, em todo o mundo, 22 países concentram cerca de 80% dos casos de tuberculose. No caso dos países de língua portuguesa (Palops), fazem parte dessa lista Brasil e Moçambique. No Brasil, por exemplo, somente em 2012, foram registrados mais de 71 mil casos de tuberculose. Já em Moçambique, acima de 46 mil.



Especialistas comentam o Relatório 2013



Sabendo da importância dos resultados do relatório e de sua divulgação para a sociedade em geral, a coordenação do Observatório Tuberculose Brasil da ENSP (integrante da rede FIO-TB, composto de diversas unidades da Fiocruz, com a proposta de articular as ações de pesquisa e serviço da Fundação na área), em parceria com o Fórum ONGs Tuberculose RJ, elaborou três perguntas que foram apresentadas a 11 especialistas na área, cujas respostas trouxeram comentários políticos e técnicos sobre a situação da tuberculose no Brasil e no mundo.

Segundo Carlos Basilia, que coordenou a coleta das informações pelo Observatório TB, “esta é a primeira vez, no Brasil, que um grupo de especialistas, gestores e ativistas é incitado para uma análise conjunta dos dados epidemiológicos, econômicos e sociais do Relatório Global da Tuberculose. A estratégia inédita do questionário foi chamar a atenção dos diversos atores para o problema e dar visibilidade à situação da TB no Brasil e no mundo”.


As perguntas foram as seguintes: Como está a situação do Brasil no cenário global da TB?Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015?Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?

Confira, abaixo, as respostas coletadas.


O Relatório Global da Tuberculose 2013 pode ser acessado no arquivo em anexo (lado direito da página).



Acesse, ainda, a fanpage do Facebook do Observatório Tuberculose Brasil da ENSP e a matéria de lançamentodesse observatório.



Carolina Cruz - gerente de Pneumologia Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro



Como está a situação do Brasil/ Rio no cenário global da TB?



A cidade do Rio de Janeiro vem investindo, nos últimos anos, na expansão da Atenção Primária em Saúde. Hoje, 40% do município possui cobertura da estratégia da saúde da família. Com isso, ampliamos o diagnóstico oportuno para a população carioca, além da oferta do teste rápido (GeneXpert), mas ainda temos muitos desafios para melhorar a taxa de cura na cidade. Embora a taxa de incidência tenha a tendência de queda nos últimos anos, as condições de moradia e econômicas da população da cidade impõem obstáculos que vão além do setor saúde.



Quais são os desafios para o Brasil/Rio avançar nos objetivos e metas até 2015?



Um dos desafios do Rio de Janeiro está relacionado à adesão ao tratamento. Ainda temos uma taxa de abandono acima da média nacional. Nesse sentido, adotamos estratégias específicas para as populações vulneráveis, principalmente população em situação de rua, privada de liberdade e TB/HIV. Ações de vigilância e monitoramento com as equipes de consultório na rua, além da integração com a gerência de DST/Aids e Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social têm contribuído para a criação de propostas a fim de melhorar a adesão.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



A atuação dos ativistas nos impulsiona e motiva: “Por um Rio livre da Tuberculose é o nosso lema!” Juntos somos mais fortes.



Jarbas Barbosa - secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS)

Como está a situação do Brasil no cenário global da TB?



O país alcançou, em 2010, com cinco anos de antecedência, uma das metas de desenvolvimento do milênio: a redução da mortalidade à metade daquela observada em 1990. Quanto à incidência, tem havido uma redução sustentável no número de casos novos. O Brasil é o 16º país em número de casos, mas, quando se leva em conta o tamanho de nossa população e se constrói a taxa de incidência, possibilitando melhor comparação internacional, ocupamos a posição 111º.



As razões para essas conquistas incluem a priorização dada ao Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) a partir de 2003, além do crescimento econômico e as políticas de redução da pobreza. O orçamento do PNCT, por exemplo, entre 2002 e 2013, passou de aproximadamente R$ 10 para R$ 140 milhões. O país é um dos poucos no mundo com acesso universal e gratuito ao diagnóstico e tratamento da doença. Nos últimos anos, o Brasil protagonizou a discussão da nova estratégia global de combate à tuberculose no que tange ao tratamento universal e à proteção social.



Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015?



O primeiro grande desafio é enfrentarmos a concentração da tuberculose em populações particularmente vulneráveis, como as pessoas que vivem em áreas pobres das grandes cidades com enorme concentração populacional, as pessoas com HIV e Aids (PVHA), indígenas, população em situação de rua e privados de liberdade. Para superá-lo, é fundamental fortalecer a expansão das ações de controle da TB na atenção básica e, ao mesmo tempo, implantar estratégias especiais capazes de garantir o acesso dessas populações. Já temos bons exemplos com histórias de sucesso em alguns municípios que, agora, queremos universalizar rapidamente, produzindo maior impacto na redução da carga da tuberculose. Além disso, novas tecnologias, como o teste rápido, serão implantadas até 2014 nos municípios de alta incidência. E, ainda, precisamos sempre fortalecer a vigilância da TB multidroga resistente, pois, apesar de a nossa prevalência ser muito baixa, é um risco global permanente.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



A sociedade civil, os movimentos sociais e ativistas são cruciais para que continuemos avançando na luta contra a tuberculose. Destaco dois aspectos, entre vários, em que a sociedade civil tem um papel fundamental: o primeiro é a advocacia e a cobrança para que as autoridades federais, estaduais e municipais mantenham e fortaleçam, onde é necessária, a prioridade para as ações de controle da TB; o segundo é a capacidade que as organizações de base comunitária, por sua capilaridade e integração, têm para levar a todas as populações mais vulneráveis as ações de prevenção e controle, de apoio para a adesão ao tratamento e de estímulo para que os contatos familiares e comunitários também sejam examinados, entre outras. A organização de um movimento social ligado aos temas da tuberculose, a partir de 2003, é um dos responsáveis pelas conquistas alcançadas, sua permanência e fortalecimento no futuro.



Draurio Barreira - coordenador do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT/SVS/MS)



Como está a situação do Brasil no cenário global da TB?



Segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil ainda é um dos 22 países com alta carga de tuberculose no mundo. Isso se deve ao fato do indicador se referir ao número de casos absolutos, e não à taxa de incidência da doença. Como nossa população é a quinta mais numerosa do mundo, os números absolutos também são muito grandes. Se, em vez de números absolutos, utilizássemos taxas, que permitem comparações em diferentes populações, o país ocuparia a 111ª posição no ranking global da tuberculose. Quando se analisa a mortalidade por TB, nossa taxa de mortalidade está em 2,4 por 100 mil habitantes (2011), a média global é de 13 por 100 mil, mais  que cinco vezes maior.



Sobre as medidas de controle, o Brasil, ainda segundo a OMS, foi o primeiro país de alta carga de TB a atingir todas as metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) em relação à TB, quais sejam: reduzir, até 2015, a incidência, a prevalência e a mortalidade, à metade daquelas existentes no ano de 1990.



Esses dados, por si só, demonstram que estamos avançando no controle da doença, principalmente quando avaliados no contexto internacional.



Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015?



As metas já foram atingidas. Os desafios que temos não são mais as metas dos ODM, mas acelerar o ritmo da queda de casos e de mortes por TB. Se nos ativermos exclusivamente às nossas tendências nacionais, há uma década e meia, temos redução das taxas de incidência e mortalidade, mas essa redução está constantemente em torno dos 2% ao ano. Nosso desafio é, pelo menos, dobrar essa velocidade em curto prazo. Acreditamos que, com as inovações recentemente ocorridas no campo do diagnóstico, a introdução do teste rápido (Gene Xpert) e do tratamento, tanto da infecção latente como da TB resistente, e também o avanço na discussão dos benefícios sociais para aumentar a adesão ao tratamento e melhorar a taxa de cura permitirão atingirmos essas novas metas. 



O teste rápido possibilitará o início do tratamento mais oportuno, contribuindo para quebrar a cadeia de transmissão da doença desde o momento do diagnóstico. Novos esquemas de tratamento para a infecção latente nos trarão uma nova ferramenta para o enfrentamento da coinfecção TB/HIV, o que reduzirá a morbidade e mortalidade por TB entre as pessoas vivendo com o HIV, além das demais pessoas infectadas com o bacilo de Koch. Novas drogas desenvolvidas para o tratamento da TB resistente nos trarão uma importantíssima contribuição para o controle dessa nova epidemia global, que é a TBMR e XDR.



Finalmente, a discussão no Congresso Nacional sobre a criação de benefícios para adesão ao tratamento da TB, para as pessoas em situação de vulnerabilidade social, podem vir a ser o divisor de águas na história da tuberculose no Brasil, talvez até mais importante que as ferramentas para o diagnóstico e tratamento, considerando-se a determinação social da doença.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



Desde o início da nossa gestão frente ao PNCT, temos, na sociedade civil, e em especial no ativismo e no controle social, aliados importantes para o aperfeiçoamento da resposta brasileira à tuberculose. A tuberculose não é uma doença exclusivamente biológica, pelo contrário, é uma doença muito marcada pela determinação social, pela exclusão, discriminação e a falta de acesso aos serviços de saúde, dentre outros. Temos trabalhado pela articulação intersetorial envolvendo ministérios, como o Desenvolvimento Social, Justiça, Cidades, Direitos Humanos e outros, sempre na busca da inclusão cidadã, no acesso a condições dignas de vida, acesso à educação, à informação, à saúde, enfim, buscando contribuir com a eliminação da miséria. A tuberculose, com poucas exceções, principalmente dos casos de coinfecção com o HIV, é consequência disso.



Acho que a sociedade civil tem feito muito bem o seu papel exigindo de nós, gestores de todos os níveis, os melhores serviços que possamos oferecer. Isso é fundamental.



Hoje, internacionalmente, discutimos a Estratégia pós-2015, uma nova estratégia de controle da TB muito mais ambiciosa e ousada do que tivemos até agora. Um de seus três pilares (componentes) é a proteção social e a cobertura universal. Cobertura universal já é uma realidade brasileira, um princípio do SUS, mas ainda um sonho para outros países. Estamos alguns passos adiante, mas podemos ousar mais, propor, via Congresso Nacional, por exemplo, projetos de proteção social para as pessoas vítimas de doenças determinadas pela pobreza, como a TB. Seria um grande passo, um exemplo para o mundo. É isso que espero que consigamos fazer, e não faremos sozinhos. A sociedade civil é imprescindível nesse processo.



José Gomes Temporão - ex-ministro da Saúde, coordenador executivo do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (Isags) e pesquisador da ENSP/Fiocruz



Como está a situação do Brasil no cenário global da TB?



Apesar de o país ainda figurar na lista dos 22 países que concentram mais de 80% dos casos de tuberculose no mundo, dados da própria Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que o Brasil foi o primeiro país dessa lista a atingir as metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio para a Tuberculose, reduzindo pela metade as taxas de incidência, prevalência e mortalidade por TB em relação àquelas observadas em 1990.



Segundo a definição da OMS, o Brasil tem uma “epidemia concentrada” de TB. Concentrada em determinadas populações excluídas social e economicamente e em situação de maior vulnerabilidade, mas, se observados os dados do país como um todo, tanto a incidência como a mortalidade por tuberculose têm índices extremamente baixos se comparados à média global. A taxa de mortalidade global por TB está acima de 20 óbitos por 100 mil habitantes. No Brasil, essa mesma taxa é de 2,4 por 100 mil habitantes.



Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015?



Trata-se de avançar no controle da doença, com vistas à eliminação da tuberculose como problema de saúde pública naquelas populações que ainda ostentam indicadores inaceitáveis. Refiro-me especialmente às populações privadas de liberdade e aquelas em situação de rua, que apresentam taxas de incidência até 100 vezes maior que a população geral, casos observados em alguns presídios do país. Além dessas, a população indígena exige ações específicas, articuladas com a Secretaria Nacional de Saúde Indígena, com a Funai e o Ministério do Desenvolvimento Social, na perspectiva da inclusão social dessa população e na superação das barreiras de acesso da população indígena aos serviços de saúde, preferencialmente fazendo os serviços chegarem até onde ela se encontra.



Por fim, ampliar a articulação com outras áreas do Ministério da Saúde, em especial com os programas de DST, HIV e Hepatites Virais e a Atenção Básica, para oferecer às pessoas vivendo com HIV um serviço de qualidade, que promova a saúde, a prevenção e a assistência na perspectiva da integralidade, centrada no paciente, e não na organização dos serviços.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



O SUS defende, em seus princípios, a participação ampla da sociedade, dos usuários e do controle social. Não pode ser diferente. Os gestores e os profissionais de saúde, mesmo bem intencionados, não podem substituir a experiência dos usuários, a existência do controle social, realizado por quem utiliza o SUS, é insubstituível para a correção de eventuais desvios e o aperfeiçoamento das práticas bem-sucedidas.



A exemplo do que já tivemos na Aids, certamente o reconhecimento nacional e internacional que o Ministério da Saúde tem angariado no controle da tuberculose, muito se deve à ativa participação da sociedade civil como parte da resposta nacional à tuberculose.



Fábio Mesquita - diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde



Como está a situação do Brasil no cenário global TB/HIV?



O Brasil está entre os países considerados mais afetados pela TB no mundo, segundo a OMS, e, portanto, a coinfecção TB/HIV é bastante relevante. Praticamente 20% dos casos de óbitos por Aids no Brasil são de coinfectados por TB, mostrando ser a coinfecção isoladamente a principal causa de óbito no Brasil de pessoas vivendo com HIV. Não há como enfrentar a epidemia de Aids sem priorizar uma atenção à coinfecção com TB no Brasil.



Quais são os desafios para o Brasil avançar no controle da coinfecção TB/HIV?



O principal problema enfrentado é o da verticalização dos programas de TB e de HIV no Brasil e a dificuldade dos serviços saírem da ‘caixinha’ e se procurar formas de integração, o que é benéfico para os dois serviços. Trabalhar mais o diagnóstico de TB em serviços de Aids e o diagnóstico de HIV em serviços de tuberculose é um grande desafio.



Uma boa novidade é o tratamento como prevenção no Brasil, que será implantado no final de 2013, com a recém aprovação do novo protocolo de tratamento de Aids, que considera importante estimular o tratamento nas pessoas com CD4 acima de 500. A revisão da literatura científica mostra que isso impactará diretamente na coinfecção, na morbidade e na mortalidade associadas e também beneficiará o controle da disseminação do HIV.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



Precisamos de todos para enfrentar a coinfecção de Aids e tuberculose. Venham, ajudem, participem dessa enorme e desafiadora tarefa. Só o diálogo e a colaboração irão nos levar de volta para o caminho certo de confrontar essas epidemias.



Roberto Pereira - secretário executivo do Fórum ONGs Tuberculose RJ e coordenador técnico da Fundação Ataulpho de Paiva/Liga Brasileira contra a Tuberculose



Como está a situação do Brasil no cenário global da TB?



Não podemospodemos negar que, nos últimos anos, o Brasil deu um grande salto no enfrentamento da tuberculose. Muitos foram os fatores que contribuíram para isso, tais como o desenvolvimento das ações do Projeto Fundo Global – Tuberculose Brasil, as mudanças estruturais e gerenciais no PNCT/MS, o engajamento de atores estratégicos nos âmbitos nacional, estadual e municipal; particularmente no que tange à aproximação entre as coordenações dos Programas de Aids e Tuberculose e, em especial, a mobilização e o engajamento de ativistas e instituições da Sociedade Civil Organizada. É óbvio que, em que pesem esses avanços, ainda estamos distantes de uma situação de conforto. O Brasil ainda integra o grupo dos 22 países com maior incidência de TB, as diferenças regionais são gigantescas, assim como os segmentos sociais mais afetados ainda têm seus direitos de acesso à saúde pública muito precários, o que representa um grande desafio a ser transposto.



Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015?



Bem, os desafios são muitos. Um deles é resgatar a discussão, o estudo e as pesquisas sobre tuberculose e suas coinfecções na formação acadêmica, tanto na área da saúde como em outras áreas de formação profissional. Outro desafio diz respeito ao treinamento permanente das equipes de saúde e apoio, com sua permanência nos serviços, de forma a consolidar os programas, diminuir a burocracia e atingir a excelência no atendimento das pessoas afetadas pela tuberculose.



Qual o papel/ações das ONGs, Fóruns e redes sociais?



Ao observar sob a ótica do ‘controle social’, ONGs, Fóruns e redes sociais têm papel fundamental de monitorar a implementação dos programas e o cumprimento das suas metas. Mas o papel desse segmento vai muito além disso, pois, cabe a eles a interlocução entre comunidades e serviços, indo aonde estes não podem ou não conseguem chegar. No caso das instituições de base comunitária, essa característica se torna mais acentuada, e ignorar a importância pode representar o fracasso de muitas ações.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



Lamentavelmente, mesmo reconhecendo que avançamos muito nos últimos anos, ainda é grande o número de ativistas e lideranças de Ongs e movimentos que insistem em negar a relação entre o HIV/Aids e a tuberculose, defendendo que essas lutas devem ser travadas de forma isolada e desarticuladas. Por conta disso, insistimos na necessidade, cada vez mais premente, de interlocução entre diferentes movimentos, de modo a somar esforços e criar pautas comuns que atendam às necessidades das pessoas afetadas de forma integral e articulada.



Hermano Castro - diretor da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz)



Qual seu comentário sobre o Boletim Epidemiológico Tuberculose MS - 2013



O Plano Global para o Combate à Tuberculose 2011-2015, proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), tem como visão livrar o mundo da tuberculose. Seu objetivo é reduzir pela metade a incidência e a mortalidade por TB até 2015, comparados aos valores de 1990, seguindo as metas pactuadas nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.



De acordo com dados da OMS, houve uma redução global do número de casos e de óbitos por TB nas últimas duas décadas. De 2010 para 2011, a queda do coeficiente de incidência foi de 2,2%, e a mortalidade caiu 41% desde 1990. Esses indicadores também estão em queda na maioria dos 22 países de alta carga de TB, responsáveis por 82% dos casos mundiais, grupo ao qual o Brasil pertence.



No país, foram notificados 70.047 casos novos em 2012 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), o que equivale ao coeficiente de incidência (CI) de 36,1/100 mil habitantes. Quando comparado a outros países, de acordo com a OMS, o Brasil ocupa a 17ª posição em relação ao número de casos.



A OMS divulgou, em 2012, que o Brasil já alcançou a meta de reduzir pela metade a taxa de mortalidade por TB quando comparada a 1990. Em 2010, o número de óbitos foi de 4.659, e o coeficiente de mortalidade (CM) 2,4 óbitos/100 mil habitantes.



Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015 e o papel da academia?



Como a tuberculose é uma doença fortemente relacionada às condições socioeconômicas da população, nossos desafios estão atrelados à garantia de renda, moradias adequadas, educação e acesso aos serviços de saúde.



Além disso, incentivar a utilização do Tratamento Diretamente Observado para todos os casos de tuberculose, em especial aos bacilíferos, retratamentos e pessoas em condições de vulnerabilidade, tais como alcoolismo, uso de drogas, moradores de rua.



O papel da academia nesse cenário é apoiar a expansão da Estratégia de Saúde da Família, capilarizando o atendimento aos pacientes com tuberculose, ser difusora do conhecimento por meio de programas de educação continuada, investir em pesquisas para utilização de métodos diagnósticos mais rápidos e diagnóstico precoce de resistência aos tuberculostáticos (como o novo teste rápido adotado pelo Ministério da Saúde a partir do segundo semestre de 2013), além do incentivo à pesquisa para desenvolvimento e testes de novas drogas.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



A difusão do conhecimento sobre a doença, que além de diminuir o preconceito e estigmas da tuberculose, é fundamental para incentivar os sintomáticos respiratórios a buscarem atendimento precocemente e para os pacientes manterem o tratamento por tempo determinado, mesmo quando já estiverem assintomáticos. Essa é uma bandeira que deve ser levantada por toda sociedade civil organizada como arma no combate à doença. É importante que o conhecimento sobre a doença alcance os pacientes, familiares e demais comunicantes.



Mario Raviglione – director of Global Tuberculosis Programme (GTB) - World Health Organization (WHO) (em inglês)



Como está a situação do Brasil no cenário global da TB?



Of the 22 highest-burden countries, Brasil is one of the 7 that has achieved already all targets of reduction in incidence and halving of deaths and prevalence and must be congratulated.  With 82%, Brasil has one of the highest case detection rates among the 22 HBCs. The reasons for these achievements include rapid economic growth in the past decade, major governmental efforts to reduce health inequalities, a longstanding political commitment to the achievement of universal health coverage and social protection mechanisms. In addition, increasing financing for the NTP has been seen.



Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015?



After the success achieved in terms of impact on the burden and prevention of MDR-TB, Brasil now is facing the challenge of further accelerating detection of TB and MDR-TB. This is expected to happen in the near future by the wide introduction of new rapid molecular tests like Xpert MTB/RIF as the initial diagnostic test in many settings.  In addition, it is necessary to improve documentation of final treatment outcomes for all TB patients and this will probably increase the treatment success rate. Finally, TB prevention and care could be further strengthened by expanding the provision of IPT to people living with HIV and, building on existing achievements, increasing coverage of HIV testing and provision of ART for HIV-positive TB patients.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



In the end, I think Brasil has done a lot over the past two decades and it is time now to think seriously to get the country at a pre-elimination stage by the end of the decade.  Civil society is crucial to continuously support the governmental efforts, demanding full application of social protection to guarantee that the poorest among the poor get cured without incurring into catastrophic expenditures. Focus on the favelas and on the poorest fragment of the society will be the key, and NGOs and community organizations must embrace the cause of TB care and control fully for this to happen.



Ana Alice Teixeira Pereira Bevilaqua - coordenadora do Programa de Tuberculose da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (PCT/SES/RJ)



Como está a situação do Brasil no cenário global da TB?



O Estado do Rio de Janeiro continua com a incidência mais alta do país, de 72,04/100 mil habitantes; dependendo da localidade/região do estado chega a 300/100 mil, em áreas de grande concentração demográfica e com grande vulnerabilidade social (populações carentes), como a comunidade da Rocinha, assim também em bairros de periferia das regiões metropolitanas. A realidade socioeconômica, com alta concentração demográfica do estado favorece a transmissão da doença. Além disso, a precariedade de assistência à população, com demora no diagnóstico e de início de tratamento, favoreceu a maior disseminação da infecção e da doença, uma vez que a pessoa com a doença e que a transmite fica um tempo mais prolongado disseminando bacilos. Cerca de 25% dos casos de TBMR notificados no país são do Rio de Janeiro.  Todos os anos, cerca de 800 pessoas morrem da doença em nosso estado.



Em maio de 2013, a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro pactuou com as 92 Secretarias Municipais de Saúde um plano de ação contra a Aids e a tuberculose a fim de capacitar profissionais de saúde, aumentar o diagnóstico precoce e melhorar índices de cura, no caso da tuberculose, e de pacientes bem adaptados ao tratamento, no caso dos portadores de HIV.



No estado do Rio de Janeiro, foram registrados 92.178 casos de Aids, no período entre 2000 e 2012. Segundo o Ministério da Saúde, 20% dos pacientes com HIV que desenvolvem TB, vão a óbito no país. Essa pactuação é fruto de intenso trabalho dos diversos atores sociais, como governo do estado, municípios e Ongs, e vai produzir um grande avanço no enfrentamento do cenário de tuberculose e Aids no Rio de Janeiro.



O Governo do Estado do Rio ampliará o acesso a ambulatórios para tratamento da Aids e reformará o Hospital Estadual Santa Maria e o Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras, ambos referências no atendimento de pacientes com tuberculose. Esse último também será referência para internação e atendimento ambulatorial de Aids. As unidades ganharão leitos de UTI, passarão a realizar cirurgias torácicas e terão triplicados os leitos para pacientes com tuberculose multirresistente.



Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015?



Posso falar dos desafios do Estado do Rio de Janeiro para avançar nos objetivos e metas até 2015. São eles: a) descentralizar as ações de controle da tuberculose para toda a rede básica de saúde, ampliando/facilitando o acesso das pessoas ao atendimento, com aumento da captação de doentes, diminuição da taxa de abandono e aumento da cura; b) qualificar o atendimento da rede básica de saúde, garantindo o aumento do acesso da população aos serviços de saúde e o diagnóstico mais precoce; c) promover um tratamento supervisionado, enfatizando os casos de TB multirresistente; d) aumentar a cobertura da Atenção Básica, propiciando assim a ampliação do acesso.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



Minha mensagem para a sociedade civil é: ampliar a participação comunitária, estimular os Conselhos Comunitários de Saúde a exercerem seu papel nas políticas municipais sobre saúde.



Benedita da Silva - deputada federal (PT/RJ) e vice-presidente da Frente Parlamentar Nacional pela Luta Contra a Tuberculose na Câmara Federal (Brasília/DF)



Como está a situação do Brasil no cenário global da TB?



Segundo relatório anual TB/2013, a Organização Mundial da Saúde registrou que o Brasil reduziu em 38,45% o número de pessoas com tuberculose e em 35,8% a taxa de mortalidade nos últimos dez anos, o que antecipou uma das metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), que esperava alcançar esses resultados somente em 2015.



Esses dados são frutos de ações positivas como o fortalecimento orçamentário do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT/MS), que passou de U$$ 5,2 milhões em 2002 para U$$ 74 milhões em 2012. Mas não podemos deixar de reconhecer que o Brasil ainda se encontra em uma situação alarmante, pois é 15º país com maior número de casos no mundo.



Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015?



Recentemente, a Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados aprovou relatório da Subcomissão Especial criada para analisar as ações de governo no combate às doenças relacionadas à pobreza.  Como presidente dessa subcomissão, consolidei meu entendimento de que o combate à tuberculose está diretamente ligado ao objetivo nº 1 dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), que é “Acabar com a Fome e a Pobreza”.



No relatório aprovado, foi proposta a inclusão dos portadores dessa doença nos programas de distribuição de renda, e no programa Brasil sem Miséria, cuja doença já está incluída, propomos que o cadastro dos beneficiários seja confrontado com os registros dos pacientes.



Apontamos, como positivo, a concessão de benefícios durante o período de tratamento, como cesta básica e vale-transporte, e a vinculação dos pacientes aos restaurantes comunitários, banco de alimentos ou outras estratégias de segurança alimentar, com vistas a aumentar a adesão ao tratamento e minimizar os possíveis efeitos ocasionados pelas medicações.



Qual o papel/ações da frente parlamentar de TB na Câmara?



A Frente Parlamentar de Luta Contra a Tuberculose, da qual sou vice-presidente, têm o papel de articular os deputados para que, em conjunto, pautem o parlamento sobre a importância da luta contra a tuberculose.



Atuamos tanto na produção legislativa como no apoio à criação e aos trabalhos da Subcomissão Especial, destinada a estudar as doenças relacionadas com a pobreza, como no nível orçamentário, articulando emendas ao orçamento que reforcem os programas e ações de combate à tuberculose.



Junto à sociedade civil, atuamos como um canal de expressão e valorização das ações realizadas pelas entidades e organizações, repercutindo e apoiando suas atividades.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



Considero fundamental o trabalho das entidades e dos líderes comunitários na luta contra a tuberculose. Muitas vezes, essa doença se encontra onde o Poder Público não alcança, e são as lideranças comunitárias, os ativistas e as Ong que fazem o trabalho, facilitando o acesso do doente aos serviços de saúde. A luta contra a tuberculose é uma luta por um Brasil melhor, mais justo, mais saudável.



Miguel Aiub Hijjar – pesquisador do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga (CRPHF/ENSP)



Como está a situação do Brasil no cenário global da TB?



Muitos estão comemorando o Brasil já ter atingido a redução de morbidade e mortalidade definidas para 2015 nas metas do milênio. Elas seriam a redução de 50% em 2015 em relação às taxas encontradas em 1990. Isso foi comunicado solenemente pela Organização Mundial de Saúde à presidente do país.



Inegavelmente, há muito tempo, o Brasil vem implementando estratégias de saúde pública que impactaram a morbimortalidade da tuberculose em nosso meio. Alguns marcos importantes ocorreram, e faço questão de ressaltá-los para que não pensem que a história é apenas a contemporaneidade.



- Oswaldo Cruz, como diretor-geral de saúde pública, em 1907, propôs ao presidente Afonso Pena uma ação para debelar a tuberculose, que considerava a doença de maior mortalidade do Rio de Janeiro, mais que todas as outras epidemias juntas.



- Em 1917, Plácido Barbosa lançou o Plano de Combate à Tuberculose na cidade do Rio de Janeiro baseado nos princípios de que a profilaxia da tuberculose deve basear-se “1) no encontro e procura do tuberculoso contagiante; 2) tratamento e isolamento do tuberculoso; 3) destruição dos germes infectantes.”



- Em 1926, com Clementino Fraga na Direção do Departamento Nacional de Saúde Pública, houve incremento das ações de combate à tuberculose.



- Em 1927, Alindo de Assis inicia a vacinação com BCG.



- Em 1937, Clementino Fraga, à frente da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, cria o Departamento de Tuberculose que congregava os hospitais e dispensários, além do Laboratório Central de Tuberculose.



- Em 1938, o Ministério do Trabalho criou uma comissão para organizar um plano de luta antituberculose, considerando ser essa doença responsável por cerca de 50% do total de pensões pagas nos grandes institutos.



- Em 1941, criação do Serviço Nacional de Tuberculose (SNT).



- Em 1946, criação da Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT), que possibilitou agilizar as ações pela concentração de recursos significativos. Por conta dela, foram implantados, por todo o Brasil, milhares de leitos em acordo com a diretriz dominante da época de se tratar o doente com repouso e alimentação adequada.



- Em 1952, a Fundação Sesp – criada em 1942 – começa a atender pacientes de tuberculose e, em 1955, implementa essa atividade com celebração de convênio com o Serviço Nacional de Tuberculose visando à integração da luta antituberculosa na Rede  Unidades do Sesp. O Sesp foi pioneiro no tratamento supervisionado no país.



- Em 1953, com a criação do Ministério da Saúde, não houve alteração no Serviço Nacional de Tuberculose, que continuou ligado ao Departamento Nacional de Saúde Pública e tinha como finalidade organizar o Plano da Campanha Nacional Contra a Tuberculose em todo o país.



- Em 1956, Noel Nutels organiza o Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas (Susa), que levava por via aérea assistência médico-odontológica para populações rurais, carentes de comunicações. Esse serviço posteriormente, em 1970, passou a se chamar Unidade de Atendimento Especial (UAE), que serviu de base para o desenvolvimento de uma tática de luta contra a tuberculose, concentrando-se em populações indígenas, mas também atuando na população envolvente, com difícil acesso aos serviços de saúde.



- Em 1961, o Código Nacional de Saúde considera a tuberculose doença de notificação compulsória, tanto os casos confirmados como os suspeitos. Naquele mesmo ano, o presidente Jânio Quadros, por meio da Voz do Brasil, alertou sobre o grave problema da tuberculose e destinou, para a Campanha Nacional Contra a Tuberculose, cerca de 1 bilhão e 600 milhões de cruzeiros. Lançou ainda o Programa do Governo Federal, conclamando o empenho de governadores, prefeitos e demais autoridade e médicos, criando também as bases para reformulação das ações ao nível dos dispensários e hospitais.



- Em 1964, ocorre a implantação do esquema standard recomendado pela Comissão Técnica da CNCT, criando-se no país a cultura dos esquemas padronizados e distribuídos pelo governo, que se mantêm até hoje e vêm sendo atualizados conforme os avanços terapêuticos.



- Em 1970, o SNT transforma-se na Divisão Nacional de Tuberculose, iniciando-se o levantamento da Prevalência da Infecção Tuberculosa em Escolares das Capitais Brasileiras, base para a determinação do risco de infecção e elaboração de estimativas de número de casos.



- Em 1974/1975, inclusão do Controle da Tuberculose no Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), com a disponibilização de vultosos recursos para a DNT, que descentralizava os valores para as Secretarias Estaduais de Saúde.



- Em 1975, a V Conferência Nacional de Saúde inclui a tuberculose entre as doenças de Vigilância Epidemiológica, o que gerou a criação de arquivos centrais estaduais para a tuberculose e um sistema próprio de notificação compulsória de casos. Esse sistema foi aprimorado em 1978 e globalizado com a entrada do Inamps em 1981.



- Em 1976, a DNT amplia sua abrangência transformando-se em Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária (DNPS).



- Em 1979, houve a grande revolução no controle do tratamento da tuberculose no Brasil, quando, de forma pioneira com abrangência em todo o país, a DNPS introduz o esquema de curta duração, com Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida. Como nos sistemas de tratamento anteriores, foram previstos outros esquemas para casos de falência com drogas de segunda linha.



- Em 1993, a OMS declara a tuberculose em emergência mundial. O Brasil, em 1994, como resposta, lança o Plano Emergencial Contra a Tuberculose, que descentralizou vultosos recursos federais para cerca de 250 municípios do país, que concentravam cerca de 80% dos casos. Esse conceito de municípios prioritários se mantém até hoje e foi incorporado pela própria OMS como Países de Alta Carga.



- Durante o governo Collor e em alguns períodos subsequentes, com a extinção da Campanha Nacional Contra a Tuberculose, ao nível federal, houve uma retração da importância dada ao Controle da Tuberculose transformando-se, em 1996, numa coordenação, depois, em 1998 em área técnica, até que, em 2003, em Secretaria de Vigilância em Saúde e incorporação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). Com isso, a tuberculose volta a ter prioridade governamental.



- Desde então, tem se procurado um alinhamento incondicional com as diretrizes internacionais, que, por um lado, podem dar uma zona de conforto, mas também inibir o desenvolvimento de estratégias alternativas tão necessárias.



Evidentemente, todas essas inciativas impactaram de alguma forma no problema da tuberculose;  porém, a afirmativa de que atingimos ou atingiremos as metas para 2015 não me parece corretas. Os dados oficiais fornecidos pelo PNCT contradizem essa afirmação. Basta olhar o gráficos abaixo.



 








Quais são os desafios para o Brasil avançar nos objetivos e metas até 2015?


As políticas sociais implantadas pelo governo vêm impactando na redução da pobreza e seguramente influenciaram na redução das taxas de incidência. No entanto, o outro indicador que reflete a qualidade da assistência não foi influenciado nos últimos anos, mantendo-se as taxas de abandono em torno de 10% como média, o que é muito alto. O aumento da cobertura da estratégia da saúde da família, do tratamento supervisionado, a introdução de uma quarta droga no tratamento não impactaram na sua qualidade.



Provavelmente, as populações mais vulneráveis não estão sendo atingidas como desejado, e de forma eficaz, pelas estratégias definidas. São conhecidos os determinantes sociais da doença, as populações mais vulneráveis, e contamos com um tratamento eficaz. Cabe, agora, aproveitar as experiências pontuais de sucesso nesses grupos e aplicar de forma efetiva estratégias e recursos voltados para essas populações.



Seria ideal que os serviços de atenção básica e de referências tivessem efetividade preconizada pelo SUS, o que devemos continuar lutando para que seja alcançado. Enquanto isso não ocorrer, medidas emergenciais têm de ser tomadas num grande pacto entre governos e a sociedade civil.



A Fiocruz, atenta a esse problema, está criando um programa para o enfrentamento da tuberculose denominado FioTB, que otimizará recursos com o objetivo de dar respostas às necessidades de saúde pública para o controle da tuberculose.



Qual a mensagem para a sociedade civil do Brasil, Ongs e ativistas?



No início do século XX, foram as Ligas Contra a Tuberculose que se espalharam por todo o Brasil, e as Santas Casas, órgãos não governamentais, que acolheram os pacientes de tuberculose. Felizmente, o Estado assumiu para si, há muito tempo, a responsabilidade do enfrentamento da tuberculose. Com o SUS, essa responsabilidade passa a ser constitucional. No entanto, considerando que existem ainda inúmeras deficiências, a participação da sociedade civil, Ongs e ativistas é essencial para o controle social, mobilização e defesa. São parceiros fundamentais para que, em lugares que o Poder Público se faz ausente, sejam garantidos os direitos dos cidadãos à saúde.



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