Tratamento da tuberculose multirresistente gera dilemas sociais e bioéticos
Doença atinge, principalmente, pacientes que criaram resistência por abandonos anteriores aos remédios ou os tomam de forma irregular
A Organização das Nações Unidas (ONU) advertiu seus países-membros, em 2011, sobre a necessidade de se intensificar esforços na identificação e no tratamento de pessoas com tuberculose multirresistente a terapias convencionais – Multi-Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) – contingente que poderá chegar a 2 milhões em todo o mundo, nos próximos três anos. Além dos problemas epidemiológicos, tal desafio em saúde pública embute dilemas de ordem social e bioética.
Do ponto de vista social, a doença acomete minorias vulneráveis. “O maior risco de adoecer de tuberculose é ser HIV positivo; fazer parte de populações institucionalizadas, em especial, as privadas de liberdade; e usar drogas lícitas e ilícitas”, explica Vera Galesi, coordenadora do Programa de Tuberculose da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP). “Além da desnutrição, usuários de drogas, como o crack, costumam habitar locais com más condições de higiene e de ventilação, ou estão em situação de rua, o que favorece doenças infectocontagiosas”, diz Mauro Aranha, psiquiatra e vice-presidente do Cremesp.
Existem diversas causas que levam a tratamentos realizados de forma irregular ou ao abandono do tratamento, culminando em tuberculose multirresistente. Problemas so-ciais; falta de expectativa na vida em grupos vulneráveis; preconceito por parte de equipes mal preparadas; dificuldades tanto de acolhimento e vínculo (com a equipe de saúde) quanto de adesão; sensação de que já “está curado” e que não precisa tomar os remédios pelo período determinado; e drogadição. “A tuberculose multirresistente atinge, principalmente, pacientes que acabaram criando resistência por abandonos anteriores aos remédios ou os tomam de forma irregular”, diz Silvia Mateus, pneumologista e diretora 1ª tesoureira do Cremesp. Sob a ótica da Bioética, discute-se o tratamento e a internação compulsórios dessas pessoas para curar e, consequentemente, conter a propagação da doença. Apesar de recorrente entre os especialistas, o tema gera controvérsias.
Recurso raro
Antes de se ponderar pela internação compulsória, existem algumas medidas a serem cogitadas. “Pode ser solução para alguns casos, porém, quando forem esgotados todos os recursos e removidos todos os obstáculos para que o tratamento aconteça”, argumenta Vera.
O tratamento supervisionado todos os dias, por profissional treinado, é a estratégia adotada internacionalmente para curar os doentes. “Ou o paciente vai ao serviço ou o serviço vai ao seu domicílio”, conta Vera. Como motivação para o tratamento, há o fornecimento de vale-transporte e de café da manhã. Em algumas situações, como a de pacientes que moram nas ruas, há três hospitais de longa permanência, onde o doente é atendido durante todo o tratamento.
Ainda assim, há pessoas refratárias ao tratamento. Apesar de pouco comum, a situação na qual o paciente se recusa a se tratar e convive com crianças corresponde àquelas em que pode restar ao médico adotar medidas extremas, como internar contra a vontade do doente.
Vera lembra que como a tuberculose é uma doença que se transmite pelo ar, o direito de um acaba onde começa o do outro. “Se levarmos em conta que o tratamento inicial cura e que a medicação é gratuita – não estando à venda nas farmácias justamente para diminuir o risco de resistência –, a melhor alternativa é tratar e curar no primeiro tratamento”, complementa Silvia Mateus.
Diferenças culturais
O debate referente ao tratamento e internação compulsórias em tuberculose multirresistente não é linear entre os países. Os Estados Unidos, por exemplo, adotam a estratégia. “Apesar da valoração da autodeterminação, há um pragmatismo diante do fato concreto do risco da transmissão”, reflete Vera. Ela explica que, na década de 90, aquele país viveu uma epidemia da doença que causou mortes entre os profissionais de saúde e do sistema prisional, que devem ter contribuído para o reforço da conduta.
No Brasil, um dos temores de quem se coloca de forma contrária a essa modalidade de internação é de que ela incentive a judicialização e até a criminalização de pacientes.
Outro risco, segundo Vera, é optar-se por esta medida como solução para as deficiências do SUS, abrindo mão de etapas importantes durante o processo de convencimento do paciente a aderir ao tratamento, que envolvem acolhimento, conquista da sua confiança e escuta.
Em uma análise Bioética mais profunda, alguns poderiam argumentar que, pensando no bem comum, bastaria afastar o doente do convívio da sociedade, sem forçá-lo a tomar remédios que não deseja, respeitando sua escolha.
Para Mauro Aranha, também membro da Câmara Técnica de Bioética do Cremesp, “os direitos humanos estão em conflito. Há o indivíduo capaz de avaliação e decisão racionais, com direito a exercer sua autonomia, mas que pode arriscar outros, dependendo do entorno social. Só a análise por juiz de direito, caso a caso, orientado por profissionais de saúde e assistentes sociais, irá estimar se prevalece o direito individual ou do coletivo, quanto à segurança de sua saúde”.
Alguns números sobre tuberculose
Do ponto de vista social, a doença acomete minorias vulneráveis. “O maior risco de adoecer de tuberculose é ser HIV positivo; fazer parte de populações institucionalizadas, em especial, as privadas de liberdade; e usar drogas lícitas e ilícitas”, explica Vera Galesi, coordenadora do Programa de Tuberculose da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP). “Além da desnutrição, usuários de drogas, como o crack, costumam habitar locais com más condições de higiene e de ventilação, ou estão em situação de rua, o que favorece doenças infectocontagiosas”, diz Mauro Aranha, psiquiatra e vice-presidente do Cremesp.
Existem diversas causas que levam a tratamentos realizados de forma irregular ou ao abandono do tratamento, culminando em tuberculose multirresistente. Problemas so-ciais; falta de expectativa na vida em grupos vulneráveis; preconceito por parte de equipes mal preparadas; dificuldades tanto de acolhimento e vínculo (com a equipe de saúde) quanto de adesão; sensação de que já “está curado” e que não precisa tomar os remédios pelo período determinado; e drogadição. “A tuberculose multirresistente atinge, principalmente, pacientes que acabaram criando resistência por abandonos anteriores aos remédios ou os tomam de forma irregular”, diz Silvia Mateus, pneumologista e diretora 1ª tesoureira do Cremesp. Sob a ótica da Bioética, discute-se o tratamento e a internação compulsórios dessas pessoas para curar e, consequentemente, conter a propagação da doença. Apesar de recorrente entre os especialistas, o tema gera controvérsias.
Recurso raro
Antes de se ponderar pela internação compulsória, existem algumas medidas a serem cogitadas. “Pode ser solução para alguns casos, porém, quando forem esgotados todos os recursos e removidos todos os obstáculos para que o tratamento aconteça”, argumenta Vera.
O tratamento supervisionado todos os dias, por profissional treinado, é a estratégia adotada internacionalmente para curar os doentes. “Ou o paciente vai ao serviço ou o serviço vai ao seu domicílio”, conta Vera. Como motivação para o tratamento, há o fornecimento de vale-transporte e de café da manhã. Em algumas situações, como a de pacientes que moram nas ruas, há três hospitais de longa permanência, onde o doente é atendido durante todo o tratamento.
Ainda assim, há pessoas refratárias ao tratamento. Apesar de pouco comum, a situação na qual o paciente se recusa a se tratar e convive com crianças corresponde àquelas em que pode restar ao médico adotar medidas extremas, como internar contra a vontade do doente.
Vera lembra que como a tuberculose é uma doença que se transmite pelo ar, o direito de um acaba onde começa o do outro. “Se levarmos em conta que o tratamento inicial cura e que a medicação é gratuita – não estando à venda nas farmácias justamente para diminuir o risco de resistência –, a melhor alternativa é tratar e curar no primeiro tratamento”, complementa Silvia Mateus.
Diferenças culturais
O debate referente ao tratamento e internação compulsórias em tuberculose multirresistente não é linear entre os países. Os Estados Unidos, por exemplo, adotam a estratégia. “Apesar da valoração da autodeterminação, há um pragmatismo diante do fato concreto do risco da transmissão”, reflete Vera. Ela explica que, na década de 90, aquele país viveu uma epidemia da doença que causou mortes entre os profissionais de saúde e do sistema prisional, que devem ter contribuído para o reforço da conduta.
No Brasil, um dos temores de quem se coloca de forma contrária a essa modalidade de internação é de que ela incentive a judicialização e até a criminalização de pacientes.
Outro risco, segundo Vera, é optar-se por esta medida como solução para as deficiências do SUS, abrindo mão de etapas importantes durante o processo de convencimento do paciente a aderir ao tratamento, que envolvem acolhimento, conquista da sua confiança e escuta.
Em uma análise Bioética mais profunda, alguns poderiam argumentar que, pensando no bem comum, bastaria afastar o doente do convívio da sociedade, sem forçá-lo a tomar remédios que não deseja, respeitando sua escolha.
Para Mauro Aranha, também membro da Câmara Técnica de Bioética do Cremesp, “os direitos humanos estão em conflito. Há o indivíduo capaz de avaliação e decisão racionais, com direito a exercer sua autonomia, mas que pode arriscar outros, dependendo do entorno social. Só a análise por juiz de direito, caso a caso, orientado por profissionais de saúde e assistentes sociais, irá estimar se prevalece o direito individual ou do coletivo, quanto à segurança de sua saúde”.
Alguns números sobre tuberculose
- Cerca de 75 mil casos são descobertos por ano no Brasil. O país está entre os 22 países com maior “carga” da doença – quantidade de pacientes em números absolutos, parâmetro que depende do tamanho da população;
- Na mensuração por taxas (coeficiente de incidência), o Brasil fica em 115° lugar no ranking mundial, com 39 casos por 100 mil habitantes;
- Entre os que fizeram o teste de sensibilidade, foram diagnosticados 611 casos de tuberculose mul¬tir¬resistente em 2010;
- Em números absolutos, o Estado de São Paulo agrega o maior número descoberto por ano: 18 mil. Em 2011, foram identificados 146 paulistas com multirresistência.
